Vysoký krvný tlak v tehotenstve, preeklampsia a ďalšie súvisiace hypertenzné ochorenia

Čo je to preeklampsia? Aký má pôvod? Aké sú príznaky a liečba?

Aj napriek vysokému výskytu tohto ochorenia, nepoznáme jeho etiológiu a patofyziológiu vzniku. Prvé zápisy o tomto ochorení boli nájdené už v stredoveku, za čias Hippokrata, ktorý popísal pojem preeklampsia a eklampsia, ako zlý prognostický znak v tehotenstve, sprevádzaný kŕčmi a bolesťami hlavy. Tieto znaky boli popísané taktiež v egyptských, indických a čínskych záznamoch.

Odbor gynekológie a pôrodníctva sa vyvíjal už od 17. storočia, no až v 19. storočí doktor Thomas Denman prišiel s myšlienkou, že príčinou kŕčových stavov je zvýšený krvný tlak v priebehu gravidity. Neskôr túto teóriu však spochybnil doktor William Tyler Smith a koncom 19. storočia sa začal formovať ucelený súbor klinických prejavov tohto ochorenia. Až Chesley preeklampsiu definoval ako ochorenie s vysokým krvným tlakom u tehotných žien, diagnostikovaným po 20. týždni tehotenstva, ktoré pokiaľ nie je správne liečené vedie k eklampsii. Zvýšené riziko vzniku preeklampsie pripisoval ženám s extrémne nízkym alebo naopak vysokým vekom, viacpočetnou graviditou, s pozitívnou rodinnou anamnézou, ženám s pre-existujúcou hypertenziou, trpiacim diabetes mellitus alebo obličkovým ochorením.

Obr. 1 Gravidita a krvný tlak

Niečo nie je v poriadku?

Počas tehotenstva je krvný tlak znakom zdravia matky aj dieťaťa a jeho hodnota je dôležitá na diagnostiku akýchkoľvek základných problémov alebo možných komplikácií.

Na začiatku by sme si mali definovať, čo je to krvný tlak a hodnoty, ktoré sú v norme a pri ktorých by sme už mali spozornieť.

Krvný tlak je základný parameter, ktorým sa treba riadiť. Zabezpečuje optimálne fungovanie celého krvného systému a mení sa podľa náročnosti a zaťaženia organizmu.

Ideálna hodnota krvného tlaku je 120/80 mmHg.

Krvný tlak sa skladá z dvoch hodnôt:

• Systolický (tzv. horný) tlak – meria tlak krvi na stene tepien, keď srdce pumpuje krv počas srdcového rytmu (vtedy, keď sú artérie najviac namáhané). Optimálna hodnota systolického tlaku je 120 mmHg, no pokiaľ tlak presiahne hodnotu 140 mmHg, už hovoríme o vysokom krvnom tlaku – hypertenzii.
• Diastolický (tzv. spodný) tlak – meria rovnaký tlak medzi srdcovými rytmami (keď sa srdce plní krvou) a jeho optimálna hodnota je 80 mmHg.

Ak sú hodnoty krvného tlaku pod ideálnou hodnotou, tento stav nazývame nízkym krvným tlakom (hypotenzia). Je prítomný väčšinou počas prvých 12 týždňov tehotenstva a naďalej zvykne zostať na nízkej úrovni počas prvého a druhého trimestra. Počas tretieho trimestra sa opäť zvýši a môže byť zapríčinený kolísavými hormónmi. Nízky krvný tlak počas tehotenstva zvyčajne nespôsobuje závažné zdravotné problémy a väčšina žien si ho môže liečiť doma.

Aj keď nízky krvný tlak nie je ničím znepokojujúcim, príznaky môžu znižovať kvalitu života, najmä ak ich predtým nezažili. Ak sa u ženy objavia nepríjemné príznaky, je potrebné sa pomocou testov ubezpečiť, či príčinou je nízky krvný tlak alebo niečo úplne iné…

Medzi príznaky nízkeho krvného tlaku patria:

• nevoľnosť,
• smäd (aj po napití sa),
• problémy so zrakom, ako je rozmazané videnie alebo dvojité videnie,
• točenie hlavy (môže mať za následok mdloby, najmä po rýchlom vstaní),
• závraty,
• zmätenosť,
• celková únava (má tendenciu sa počas dňa zhoršovať),
• neschopnosť lapať po dychu alebo plytko a rýchlo dýchať,
• studená, bledá alebo lepkavá pokožka,
• depresia.

Ako vieme definovať, že ide o hypertenziu?

Či ide o hypertenziu možno stanoviť až na základe opakovaných meraní krvného tlaku. Tehotné ženy sú náchylnejšie na rýchlejšie vystúpenie systolického tlaku, preto je vhodné jeho častejšie meranie.

Meranie tlaku by sa malo opakovať minimálne 2 krát a medzi meraniami musia ubehnúť minimálne 4 hodiny. Ak u oboch meraní je nameraná hodnota systolického tlaku ≥140 mmHg a/ alebo hodnota diastolického tlaku ≥ 90 mmHg, prípadne, keď tieto 2 merania ukážu náhle zvýšenie krvného tlaku o viac ako 30 mmHg systolického a/ alebo 15 mmHg diastolického oproti zvyčajným hodnotám, je potrebné vyhľadať lekára.

Obr. 2 Srdce s normálnym tlakom, vs. srdce postihnuté hypertenziou.

Podrobnejšie informácie a popis nájdete v článku o Hypertenzii a vysokom krvnom tlaku.

Vysoký krvný tlak v tehotenstve

Základné delenie hypertenzných chorôb v tehotenstve popísalo niekoľko organizácií. Jednou z nich je aj Európska hypertenziologická spoločnosť, ktorej klasifikáciu (vznik klasifikácie v roku 2018) odporúča aj Slovenská hypertenziologická spoločnosť a jej hlavným ukazovateľom je stanovenie zvýšeného tlaku pred alebo po 20. týždni tehotenstva. Stanovenie hypertenzie pred 20. týždňom sa do súvislosti s graviditou nedáva, stav sa pripisuje už existujúcej hypertenzii a hovorí sa o nej ako o hypertenzii chronickej.

Tab. 1 Klasifikácia hypertenzných stavov v tehotenstve

Druh hypertenznej poruchy	Charakteristika
Chronická hypertenzia	diagnostikovaná pred tehotenstvom alebo do 20. gestačného týždňa (väčšinou v II. trimestri), môže pretrvávať v období šestonedelia, charakterizovaná stanovením systolickej hodnoty krvného tlaku nad 140 mmHg a diastolickej hodnoty nad 90 mmHg, vyskytuje sa v 8 – 10 % tehotných žien, možná prítomnosť proteinúrie (vylučovanie bielkovín močom), delí sa na esenciálnu (86 až 89 % prípadov) – vznik najčastejší – pôvod neznámy a sekundárnu (11 až 14 % prípadov) – vzniká na renálnom, endokrinnom alebo vaskulárnom podklade, potrebné je poznať hodnoty tlaku z obdobia pred tehotenstvom, dôsledky nie sú také závažné ako pri preeklampsii.
Preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu	chronická hypertenzia zistená pred tehotenstvom (20 – 50 % žien), počas tehotenstva zistená proteinúria nad 0,3g/24 hod., má skorší vznik, ťažší priebeh a horšiu prognózu, rizikové faktory: obezita, fajčenie, hypertenzia trvajúca viac ako 4 roky, diastolický krvný tlak nad 100 mmHg, afroamerický pôvod, anamnéza preeklampsie z predchádzajúceho tehotenstva.
Gestačná hypertenzia	vzniknutá po 20. týždni tehotenstva (dovtedy zvýšený tlak nebol prítomný), odznieva do 6 týždňov po pôrode, bez prítomnej proteinúrie, pri presiahnutí 160 mmHg systolického tlaku alebo 110 mmHg diastolického tlaku – vážny priebeh, riziko prechodu do preeklampsie.
Preeklampsia	hypertenzia vyvinutá po 20. gestačnom týždni, výrazne vzniknutá proteinúria nad 0,3 g/24h alebo vznik iných prejavov poškodenia koncových orgánov.
Neklasifikovateľná hypertenzia	v tomto prípade, sa tlak meria po prvý raz až po 20. gestačnom týždni a nedá sa zistiť kedy hypertenzia u ženy vznikla, sledovanie tlaku je potrebné po celú dobu tehotenstva, zistená pri jednom vyšetrení počas tehotenstva, ak do 6 týždňov po pôrode tlak klesne jedná sa o gestačnú hypertenziu, ak do 6 týždňov po pôrode tlak neklesne jedná o chronickú hypertenziu.

Aká je diagnostika preeklampsie?

Preeklampsia je syndróm špecifický pre tehotenstvo. Ide o multiorgánové zlyhanie, ktoré sa radí medzi závažné komplikácie tehotenstva, ohrozujúce zdravie matky, ale aj dieťaťa, s možným nepriaznivým vývojom až do život ohrozujúceho stavu. Celosvetovo je preeklampsia zodpovedná za 70 000 úmrtí žien a 500 000 úmrtí plodov ročne.

Nejednotná klasifikácia hypertenzných porúch v tehotenstve skrýva veľa otázok, ktoré doteraz neboli objasnené. Diagnostika ochorenia je zameraná na anamnézu, klinické, laboratórne a prístrojové vyšetrenie zdravotného stavu matky a plodu, s hlavným cieľom sledovať závažnosť najdôležitejších klinických príznakov a včas zachytiť vznik komplikácií u matky a následne u dieťaťa. Skríning žien počas gravidity je veľmi dôležitý, skorou diagnostikou a liečbou preeklampsie a rovnako aj iných hypertenzných porúch v tehotenstve je možné zabrániť vzniku komplikácií. Ak je však žena po 20. týždni gravidity a predtým hypertenziou netrpela a pri pravidelnom monitorovaní tlaku a vyšetrení moču si namerala systolický tlak vyšší ako 140 mmHg alebo diastolický tlak prevyšujúci 90 mmHg, jedná sa o preeklampsiu.

Okrem hypertenzie sa vo výsledkoch väčšinou objavuje novovzniknutá proteinúria (zvýšená hodnota bielkoviny v moči) s hodnotami presahujúcimi 0,3 g/24 hodín, nie vždy je však prítomná.

Pri preeklampsii môžu byť prítomné aj ďalšie sprievodné príznaky, ako je:

• bolesť v nadbrušku – časti brucha pod žalúdkom,
• bolesť hlavy,
• nevoľnosť,
• zvracanie,
• problémy s videním (videnie škvŕn alebo zmeny videnia),
• výpadky videnia v zornom poli,
• ťažké dýchanie, či pľúcny edém (opuch),
• neobvyklý opuch rúk a tváre.

Vo všeobecnosti sa rozlišujú dva druhy preeklampsie:

• mierna – charakteristickou črtou je krvný tlak nad 140/90 mmHg a proteinúria nad 0,3 g/24h, pri ktorej nie sú prítomné príznaky ťažkej preeklampsie. Je dôležité, aby bola matka intenzívne monitorovaná, pretože jej hrozí prechod do ťažkej preeklampsie aj pri minimálnom zvýšení krvného tlaku.
• ťažká – charakterizuje ju krvný tlak v pokoji nad 160/110 mmHg, proteinúria nad 5 g/24h, znížená schopnosť vylučovania moča pod 400 ml/24h, bolesť v nadbrušku, či bolesť v pravej časti pod rebrami, bolesť hlavy, poruchy videnia, pľúcny edém – opuch, cyanóza (modrofialové sfarbenie kože a slizníc spôsobené nedostatočným okysličením kože). Každá gravidná žena, ktorá má hodnoty krvného tlaku takto vysoké, by mala byť prijatá a pozorovaná na pôrodnej sále.

Preeklampsia je často klasifikovaná podľa miery ťažkostí, času vzniku klinických príznakov a času pôrodu:

• vzniknutá pred 34. týždňom tehotenstva – skorá, so včasným nástupom alebo „early onset“.

Vzniká na genetickom podklade, je spojená so zvýšeným výskytom nepriaznivých komplikácií (napr. predčasný pôrod) a je charakterizovaná horším priebehom a vyššou úmrtnosťou matky aj plodu. V roku 2004 Vatten a spol. potvrdili, že narodenie novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou je spojené s preeklampsiou s predčasným pôrodom.

• vzniknutá až po 34. týždni tehotenstva – neskorá, s neskorým nástupom alebo „late onset“.

Má miernejší priebeh a väčšinou vzniká u žien s chronickým ochorením, zisteným pred tehotenstvom. K pôrodu dochádza zvyčajne v termíne. Dôvodom jej vzniku je kombinácia rôznych stavov, ide však skôr o prejav vysokého krvného tlaku a reakciu organizmu na prítomnosť tehotenstva.

Eklampsia

Eklampsia je považovaná za najzávažnejšiu komplikáciu, ohrozujúcu život matky aj dieťaťa. Je to vážny stav, ktorý sa prejavuje ťažkými tonicko-klonickými kŕčmi, čoho dôsledkom môže byť neurologický deficit, aspiračná pneumónia (vdýchnutie potravy alebo samovoľné zatečenie štiav, potravy zo žalúdka do dýchacích ciest), úraz, vo vážnejších prípadoch až strata vedomia, kóma a smrť.

Eklampsia môže nastať pred, počas, ale aj po pôrode. Často jej predchádzajú symptómy popisované ako preeklampsia, avšak nemusí to byť pravidlom a takáto epizóda môže prepuknúť aj bez varovných signálov.

Rizikové faktory preeklampsie

Príčina preeklampsie doposiaľ nebola objasnená, postupne sa však prišlo na viacero rizikových faktorov, ktoré poukazujú na zvýšenú pravdepodobnosť rozvoja tohto ochorenia. Ak sa niektorý faktor počas tehotenstva prejaví, je potrebné, aby bola matka sledovaná počas celej gravidity.

Medzi hlavné rizikové faktory preeklampsie sa zaraďuje:

• Vek – tu sú zaradené dve hraničné vekové skupiny a to matky pod 18 rokov (nizky vek = nezrelosť cievneho zásobenia maternice) a matky nad 40 rokov (dvojnásobne zvýšené riziko rozvoja ochorenia).

Fínska štúdia dokázala, že ženy – matky po štyridsiatom roku života boli v 9,4 % riziku a mladé ženy v 6,4 % riziku.

• Prvorodička – prvé tehotenstvo alebo tehotenstvo po dlhšom čase (viac ako 10 ročný odstup) sa vo viacerých štúdiách potvrdilo ako rizikové. Zaujímavosťou je, že ak žena je už matkou, ale dieťa čaká s iným partnerom, riziko preeklampsie je také vysoké ako u prvorodičky.
• Preeklampsia v osobnej anamnéze – ak žena preeklampsiu už prekonala v predošlom tehotenstve, je pravdepodobnosť, že sa bude znovu opakovať.
• Pozitívna rodinná anamnéza – genetická predispozícia zo strany oboch rodičov. Ak matka rodičky trpela preeklamsiou alebo muž bol z tehotenstva, kedy preeklampsiou trpela jeho matka je riziko pravdepodobnosti vzniku až dvojnásobné.
• Preexistujúca hypertenzia – rizikový faktor, ktorým sa počas štúdie potvrdilo ochorenie chronickej hypertenzie u 861 z 2404 tehotných žien. Následne sa tieto ženy sledovali počas celého priebehu gravidity.
• Diabetes mellitus – výsledky štúdií ukazujú, že ženy trpiace diabetes mellitus typu I. aj II. a gestačným diabetom, majú zvýšené riziko 2 až 4 násobne. Ženy, ktoré počas tehotenstva trpeli diabetom typu I. a vyvinula sa u nich preeklampsia, mali neskôr častejšiu retinopatiu (ochorenie – poškodenie sietnice) a nefropatiu (ochorenie obličiek). Taktiež sa dokázalo, že ženy, ktoré počas gravidity trpeli preeklampsiou, ale nemali diabetes, v budúcnosti majú vyššie riziko vzniku diabetu II. typu.
• Renálne (obličkové) ochorenie – časté ťažké zápaly obličiek a panvičky a tiež opakované infekcie močových ciest v prvých mesiacoch tehotenstva, môžu byť silným rizikovým faktorom pre toto ochorenie.
• Obezita –  je silný faktor, ktorému by sa mali ženy v reprodukčnom období snažiť vyhnúť. BMI (Body mass index – index telesnej hmotnosti) pred tehotenstvom zohráva rovnako veľmi dôležitú úlohu. V roku 2007 sa v rozsiahlej štúdii riziko vzniku skorej preeklampsie pripísalo nadváhe a obezite až v 15 – 17 % a teda môžeme povedať, že obezita je jeden z najsilnejších faktorov.
• Viacplodové tehotenstvo – ženy, ktoré majú zvýšené riziko vzniku preeklampsie by sa mali (ak je to možné) vyhnúť viacplodovej gravidite z umelého oplodnenia (majú v populácii narastajúci charakter), pretože ako štúdie zo severnej Ameriky (2014) preukázali, viacpočetné (sú často výsledkom umelej reprodukcie) tehotenstvo je výrazný rizikový faktor.
• Rasa – štúdie dokázali, že vo svete sa nachádzajú len mierne rozdiely vo výskyte tohto ochorenia u rôznych rás, avšak výnimkou je však africká rasa. Ženy v  Ugande mali vysokú úmrtnosť práve v súvislosti s preeklampsiou, teda viac ako kdekoľvek inde, čím je možná istá genetická súvislosť.
• Partner môže predstavovať rizikový faktor:

• ak sám z takéhoto tehotenstva pochádza,
• ak jeden z jeho potomkov bol výsledkom tehotenstva s preeklampsiou,
• ak je novým partnerom v ďalšom tehotenstve ženy (riziko ochorenia je, ako keby bola prvorodička).

• Migréna – bolesť hlavy, prítomná u žien je zaradená do skupiny s vyššou frekvenciou vzniku hypertenzných porúch v tehotenstve. Deti takýchto matiek sa rodia často so zníženou pôrodnou hmotnosťou, preto je vhodné pátrať po príčine bolesti hlavy.
• Fajčenie je negatívnym faktorom (nielen) pre priebeh tehotenstva, avšak v prípade preeklampsie má nikotín pozitívne účinky. Štúdia dokázala výrazné zníženie vzniku preeklampsie u prvorodičiek. Ak však ide o hypertenziu chronickú, fajčenie je naopak radené medzi zhoršujúce faktory vzniku preeklampsie.

Použitá literatúra:

1. Kmecová, M., 2020. Preeklampsia
2. Dojčanová, M., 2013. Preeklampsia, eklampsia, hellp-syndróm, incidencia a rizikové faktory
3. Balázsová, K., 2010. Preeklampsia – možnosti diagnostiky a liečby
4. https://indianexpress.com/article/parenting/health-fitness/preeclampsia-get-tested-first-trimester-prevent-5529938/
5. https://medical.andonline.com/more-than-a-measurement/hypertension
6. https://www.medicalnewstoday.com/articles/320303
7. https://www.healthline.com/health/high-blood-pressure-hypertension/during-pregnancy#complications

Autor:

PhDr. Mgr. Eva Medvecká, PhD., DiS

Vyštudovala III.st. VŠ v odbore ošetrovateľstvo. Má špecializáciu z anesteziológie, resuscitológie a urgentnej starostlivosti, špecializáciu z komunitného ošetrovateľstva. 38 rokov pracovala ako vedúca sestra na OAIM. Od roku 2015  je konateľom  ADOS. Počas dlhoročnej odbornej praxe a celoživotného vzdelávania získala široké spektrum multiodborových vedomostí a skúsenosti v nemocničných zariadeniach, ale aj v  komunitnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Prednáša, konzultuje a oponuje  diplomové práce na VŠ v odbore ošetrovateľstvo.